צור קשר

20% מהאשפוזים במחלקות הפנימיות במדינת ישראל הינם אשפוזים חוזרים בתוך חודש.

כאשר מטופל משתחרר מאשפוז בבית החולים הוא מקבל לידו את סיכום האשפוז והנחיות להמשך הטיפול. תיאום ביקור אצל רופא מתאים והעברת המידע מבית החולים לרופא המטפל בקופת החולים נשארים באחריות המבוטח. כמה מהמטופלים יודעים מה הבירוקרטיה ומה התהליך הנכון? על המבוטח להמיר את הנחיות בית החולים להפניות והתחייבויות מתאימות בקופת החולים, עליו להסביר לרופא המטפל בקופה מה היה הטיפול ועל בסיס מה התקבלו ההחלטות, עליו לקבל את התרופות המתאימות ע"י קופת החולים, הוא אחראי לתאם לעצמו המשך בדיקות בתדירות ובדחיפות שהוגדרו לו על ידי בית החולים, בדיקות דם, הדמיות וכד' שאינם זמינים בקופות החולים במרווחי הזמן המתאימים להנחיות.

ניתו להבין שכיום מירב האחריות על שחרור תקין לקהילה נמצאת על כתפי המטופל, ויתכן שזו הסיבה שבגינה 1 מכל 5 מאושפזים במחלקות הפנימיות שהו שם בחודש הקודם לאשפוז הנוסף. מחקרים מראים שזו אינה גזירה משמיים- על ידי שינוי תהליכים ותשתיות בקהילה ובבתי החולים אפשר להיטיב עם המטופלים ועם הציבור גם יחד.

בארץ ובעולם מתמודדים עם סוגיית האשפוזים החוזרים. מנתונים שפרסם משרד הבריאות בשנת 2013  עולה כי  –

• כ- 20% מכלל האשפוזים במחלקות הפנימיות הינם חוזרים בתוך חודש, ו-8% חוזרים בתוך שבוע. מדובר בנתון עקבי לאורך שנים, ולא ניכרת מגמה בתחום.
• אחוז האשפוזים החוזרים עולה עם הגיל, ובגיל 75 25% מהאשפוזים הינם חוזרים בתוך חודש. הסיכוי לחזור לאשפוז במחלקה הפנימית עולה, ככל שאשפוז הבסיס (הראשון) ארוך יותר.
• אם מרחיבים את טווח המדידה- לאלו שאושפזו היום במחלקה הפנימית, יש פי 2.42 יותר סיכוי לחזור לאשפוז בחצי השנה הקרובה, לעומת הסיכוי לאשפוז בקרב אלו ללא אשפוז קודם.
• חולים במחלות מסוימות, בפרט מחלות ממאירות, אי ספיקת כליות, מחלת ריאה חסימתית כרונית ואי ספיקת לב, הינם בקבוצת סיכון מוגברת לאשפוז חוזר(1). נתון זה מעלה את השאלה האם באמת קיים פוטנציאל להורדת אישפוזים חוזרים, או שמא מדובר בגזירה של התפתחות תחלואה?
• לא נמצא קשר בין מספר המיטות בבית החולים לאחוז האשפוזים החוזרים

אין ספק שמדובר בתופעה בעלת מחיר כבד- החל בהיבטים של בריאות ורווחה הנוגעים לחולה עצמו, וכלה במדדים של יעילות ציבורית וכלכלית. מערכות בריאות רבות מוטרדות בשאלת האשפוזים החוזרים ובדרכי המניעה שלהם. הערכות שונות בספרות מדברות על האפשרות לצמצם 9%-50% מהאשפוזים החוזרים (עם חציון של 30%) (2,3), ורוב דרכי המניעה עוסקות בתשתיות ובתהליכים הנוגעים לרצף טיפול מיטבי בין כלל גורמי הבריאות האקוטיים והקהילתיים.

מי אחראי על רצף הטיפול?

רצף טיפול הינו התהליך בו החולה עובר בין מוסדות האשפוז השונים לקהילה, ובחזרה.  מטופלים המסיימים את השלב האקוטי של המחלה, זקוקים לעיתים קרובות להעברת מקל מסודרת לקהילה- אותו גורם אחד או יותר שיודע לבנות ולהוציא אל הפועל את תוכנית ההתערבות ההמשכית המתאימה. עובדה ידועה היא ששיפור רצף הטיפול, מסייע במתן רפואה טובה יותר, מצמצם עלויות ומעלה את שביעות רצון המטופלים והמטפלים גם יחד (10). בהיעדר רצף טיפול ממשי, הסיכוי לאשפוזים חוזרים, לסיבוכי מחלה, ולעלייה בהיקף ההוצאות עולה.

איכות רצף הטיפול תלויה, בין היתר, במערכת הגומלין בין הארגונים השותפים לתהליך-  בתי החולים ונותני השירות בקהילה.

קופות החולים ובתי החולים הם שני ארגונים גדולים במערכת הבריאות המקיימים יחסי ספק-לקוח ביניהם, כך שקופות החולים משלמות עבור השירות המתקבל מבתי החולים למבוטחים שלהן. ההוצאה עבור ימי האשפוז מהווה אחוז נכבד מתקציב קופות החולים, 41% מהוצאות התפעול של קופות החולים במגזר קהילה הן בגין אשפוז (4).

למשרד הבריאות יש עניין גדול בהבטחת רצף הטיפול, הן רפואית והן ציבורית-כלכלית, והוא אכן הרגולטור לנושא. יחד עם זאת, משרד הבריאות הוא הבעלים של 11 בתי חולים ציבוריים בישראל- כלומר הוא מחד קובע את המדיניות ומאידך גם נושא באחריות. כפל התפקידים הזה משפיע מאוד על מערכת היחסים בין קופות החולים לבתי החולים, בעוד משרד הבריאות מצוי בלב הקונפליקט, ומחזיק בשני קצוות המקל.

בין 2011-2013 פרסם משרד הבריאות מבחן תמיכה בקופות החולים, המעודד אותן לפעול ולצמצם אשפוזים חוזרים- כשהמטרה היא לרדת מ- 20% ל- 17% (מדובר בחיסכון של 300-400 מיליון שקל בשנה). לשם כך הקציב משרד הבריאות 40 מיליון שקל לחלוקה בין קופות החולים שיצליחו להוריד ב-10% את האשפוזים החוזרים בשנת 2012, וב-20% בשנת 2013 (5). אבל, אף קופה לא הצליחה לעמוד במשימה, כך קבע משרד הבריאות בתום התקופה.

בארצות הברית לעומת זאת, בהיעדר מערכת בריאות ציבורית כנהוג בישראל, יושם בשנת 2010 מנגנון של קנסות על בתי החולים בהקשר של אשפוזים חוזרים. מחקר שעקב אחרי ההשלכות, כלל 48 מיליון אשפוזים, והדגים ירידה מובהקת באחוז האשפוזים החוזרים, כ- 15% בממוצע. (6)

אם נחזור לישראל ונבחן את התהליך בו מטופל עובר בין המוסדות לאשפוז אקוטי להמשך טיפול בקהילה, נגלה שרוב האחריות לתיאום, יישום והבטחת רצף הטיפול מונחת על כתפיו של המטופל. למרות שכל קופות החולים יסדו גוף פנימי במטרה להבטיח את רצף הטיפול, עדיין מטופלים רבים נתקלים בקשיים במעברים שבין בתי החולים לקהילה. קשיים אלו נוגעים לתהליכים ולתשתיות הנעדרים בקליטת המטופל חזרה לקהילה, ועשויים להביא אותו לבחור שוב בחדר המיון עם התעוררות הקושי. האתגרים במעבר לקהילה יכולים להיות בירוקרטיים, כמו הזמן הלוקח להמיר מרשם לתרופה או הפנייה וזמינות התורים בקהילה, או אתגרים רפואיים גרידא בהבנת ההנחיות הניתנות מבית החולים וישומן.

רצף טיפול משמעותי, המבוסס על תשתיות, תהליכים, מדידה ותגמול, הן בבתי החולים והן במוסדות הקהילתיים, יכול לחולל את השינוי הנדרש במניעת אשפוזים חוזרים.
הטמעת כלים לניבוי אשפוז חוזר ואיתור אוכלוסיה בסיכון בר מניעה יאפשרו מיקוד תהליכי ותשתיתי של קופות החולים בקרב מטופלים שניתן למנוע את האשפוז החוזר שלהם, ולא בקצוות.

• • שיתוף מידע בין בית החולים לקהילה, ולהיפך. מדינת ישראל עשתה כברת דרך טכנולוגית במישור זה, והיום חלק נכבד מהמידע משוקף. יחד עם זאת, ישנה עוד דרך ארוכה לעבור על מנת לייצר תיק רפואי אחד לכל אזרח. תיק מלא ושלם שיעבור איתנו בין קופות החולים, וכמובן שבין השלבים האקוטיים לטיפול הקהילתי. זאת על מנת לאפשר רצף אמיתי של אבחנות, טיפול תרופתי ובנייה של תוכנית התערבות מתאימה.
  • תכנון שחרור ( Discharge planning) בבית החולים הכולל: הערכת צרכי המטופל לצורך שחרורו לביתו תוך התמקדות בצרכיו התפקודיים; מתן הדרכה למטופלים ובעת הצורך מתן הדרכה לבני משפחתם או למטפלים; בדיקת התרופות שנוטל המטופל ועדכונן על פי הצורך; העברת מידע לגורם המטפל הבא בבית החולים או תיאום הטיפול עם הגורמים המטפלים בקהילה; ביצוע ביקורת באמצעות ביקורי בית ו/או שיחות טלפון לאחר השחרור מבית החולים.
    בניית תהליכי התערבות לגישור בין בית חולים לקהילה. בכל קופת חולים קיים גוף המהווה את הגשר עבור המטופל בין בתי החולים לקהילה. הוא אחראי על תיאום רצף הטיפול בפועל. גופים אלו צריכים ליישם תהליכים וכלי עבודה לצמצום ומניעת אשפוזים חוזרים. בין היתר- המרה מהירה של מרשמים והפניות (רצוי עוד טרם השחרור בפועל), זימון תורים למומחים והקדמת תורים במידת הצורך, והעברת מקל מלאה אל הגורם הבא בקהילה, העתיד לנהל את המשך הטיפול.
  • Timely follow up- התזמון האידיאלי לבדיקת מעקב אצל הרופא המטפל בקהילה לאחר השחרור אינו ידוע.  מחקרים רבים בדקו את הקשר בין תזמון בדיקת המעקב הראשונה בקהילה לבין אשפוזים חוזרים, ורובם מדגימים ירידה בשיעור האשפוזים החוזרים בקרב חולים אשר נקבע להם תור עם שחרורם (7). בנוסף, ידוע ש- 50% מהחולים הנזקקים לאשפוז חוזר תוך 30 יום משחרורם טרם נבדקו ע"י רופא בקהילה (8). עם זאת, במחקר רטרוספקטיבי גדול שבדק קרוב ל- 5,000 שחרורים מבתי החולים של ה-  Mayo Clinic לא נמצא קשר בין תזמון פגישת המעקב לאחר השחרור לבין אשפוזים חוזרים (9).

תהליכים ותשתיות בקהילה
כאמור, שאלת האחריות להבטחת רצף הטיפול היא שאלה מהותית במניעת אשפוזים חוזרים, וקופות החולים נדרשות ליישם תהליכים וכלי עבודה גם בקהילה על מנת למנוע את האשפוז הבא. התרת סבכים בירוקרטים, זמינות תורי מומחים, המרת מרשמים והפניות, כל אלו צריכים להמשיך ולהתקיים גם לאחר שאותו גוף תיאום כבר יצא מהתמונה. לאחר יישום תהליכי העבודה, יש לגבותם ביעדים, מדידה ותגמול לכל הגורמים המעורבים:

• מדידת אפקטיביות במדדי תהליך – למשל, אחוז המשוחררים שנעשתה מולם התקשרות יזומה בתוך שבוע ;הערכת הסיכוי לאשפוז חוזר על ידי אחות או רופא קהילה ; אחוז המשוחררים הנמצאים בקבוצת סיכון שהמלצות המשך הטיפול שלהם יושמו בפועל (מרשמים שנרכשו, הפניות ובדיקות שבוצעו ועוד)
• מדדי ביצוע- אשפוזים חוזרים בפועל בקרב קבוצת ההתערבות. התערבות של יחידות רב מקצועיות בחולים מורכבים כמו היחידות לאשפוז בית, המופעלות היום על ידי קופות החולים. אותן יחידות יכולות גם להפעיל תוכנית מניעה בת חודש ימים עד לאיזון החולה (לרוב עם עומס תחלואה) טרם מעבר האחריות למרפאת האם.
• ניטור חולים בסיכון (COPD, CHF)- תהליך שקיים כבר היום במספר קופות חולים.
• ואחרון, אך חשוב וטרם נחקר בקנה מידה גדול הינו לימוד החולה, ויכולתו למנוע אשפוזים חוזרים. לדבר חשיבות רבה בחולים כרוניים, ובמיוחד בחולי אי ספיקת לב וחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד לאשפוזים חוזרים. ההערכה היא כי במקרים אלו ניתן להפחית את מספר האשפוזים החוזרים על ידי התערבות חינוכית בעד 40% (10).

לסיכום, עם הזדקנות האוכלוסיה, שיעור האשפוזים החוזרים ילך ויעמיס על מערכות הבריאות בארץ ובעולם. צמצום של אחוזים בודדים יביא לחיסכון משמעותי בכסף, זמן, תחלואה וישפר מהותית את איכות הרפואה. שאלת האחריות על תיאום ויישום רצף הטיפול בקהילה, היא השאלה העומדת לפתחן של קופות החולים ומשרד הבריאות, והטלת האחריות לחלק מהפתרונות על הקהילה ועל בתי החולים ולא על המטופל, שינויי תהליך בשלבי המעבר והתערבות יזומה של קופות החולים כבר בשלבי השחרור עשויים להיות גורם מפתח במניעת האשפוז החוזר הבא.